La CNAMGS, les fraudes, les sanctions et la pédagogie

Les responsables de la Caisse nationale d’assurance maladie et de garantie sociale (CNAMGS) sont une nouvelles fois montés au créneau ce mercredi 23 mai 2012 pour faire le point des investigations menées dans certaines structures sanitaires y affiliées et qui ont abouties à des opérations de fraudes qui devront être sanctionnées.

Cette nouvelle rencontre avec la presse nationale et internationale a été pour les responsables de la CNAMGS, une action pédagogique visant à présenter à la population le bien fondée d’une assurance maladie et les dangers que constituent les fraudeurs pour ce système.

Selon le Docteur Ndong Youssouf, Directeur du Contrôle Médical et de la Lutte contre la Fraude à la CNAMGS, « la prescription de la prestation doit être médicalement justifiée. Autrement dit, la CNAMGS doit s’assurer avant paiement que la prestation était médicalement requise, qu’elle a été réellement offerte à la bonne personne et facturée suivant la tarification conventionnée ». Toute chose qui passe, selon elle, « nécessairement par la mise en place des mécanisme de contrôle des prestations offertes ».

Dans ce sens, la direction du Contrôle médical et de la lutte contre la fraude a révélé au terme d’une enquête qu’il y a au sein de ce réseau des prestataires et des assurés qui sont des abonnés de la fraude.

Ce sont en effet trois structures hospitalières qui ont fait perdre à cette structure quelques millions de francs CFA à travers la facturation d’examens de laboratoire ou de consultations non effectués et par conséquence fictives, la surfacturation de soins infirmiers en hospitalisation (80 perfusions facturées à un patient hospitalisé pendant 5 jours pour affections bénignes), les abus de consommations de soins par les assurés, les ordonnances délivrées en exonération pour des femmes non enceintes, les soins délivrés à des patients étrangers, immatriculés frauduleusement en qualité de gabonais économiquement faibles, la falsification des pièces d’état-civil.

Ce qui a fait dire aux responsables de la CNAMGS qu’ « au moment où notre pays force l’admiration des autres pays africains, grâce à son nouveau système d’assurance maladie, il regrettable de constater que certains acteurs incontournables de ce système veuillent torpiller cette belle œuvre sociale, en organisant la fraude ».

Après ce constat, en annonçant que les sanctions vont aller de manière graduelle, l’on indique que ce sont des individus ou des personnes concernés qui seront sanctionnés. Car, il arrive parfois que les responsables des structures incriminées ne sont pas au courant de ce qui se passe dans l’arrière – boutique.

En reconnaissant qu’aucun système de sécurité social n’est à l’abri de la fraude,  Docteur Ndong Youssouf  a indiqué que le grand combat est de minimiser ses risques en faisant que chacun sache qu’il a la nécessité et le « devoir de pérenniser cette poule aux œufs d’or qu’est la CNAMGS ». Il convient de rappeler que « la fraude à l’assurance maladie est une ‘’gangrène’’ qui peut compromettre, à très court terme, tous les efforts consentis par la collectivité nationale pour mettre en place ce système d’assurance maladie », a-t-elle déclaré.

Aussi, a-t-elle poursuivi, « le danger est réel et nous profitions de l’occasion pour préciser que l’assurance maladie est une affaire de tous ». C’est dans cette optique que la direction générale de la CNAMGS s’est résolument engagée à traquer les fraudeurs. D’où l’annonce du renforcement des mesures et la systématisation des contrôles, la classification des structures sanitaires par niveau de vigilance, l’application de la loi dans toute sa rigueur et l’appel à la vigilance des bénéficiaires qui devraient dénoncer les structures véreuses.